咽科疾病

第四十六章 咽科疾病 第一节 慢性扁桃体炎 【 病史采集 】 病史采集的内容包括咽痛急性发作史、咽部症状、并发症及治疗经过。 1. 咽痛急性发作史：既往咽痛发作的诱发因素、发作次数、并发症状、治疗的效果及末次 发作的时间； 2. 咽部症状：有无咽部干燥感、痒感、异物感及口臭等； 3. 有无呼吸、吞咽或言语共鸣的障碍； 4. 有无长期低热、关节酸痛、心悸、胸闷、腰痛等现； 5. 既往治疗经过和效果。 【 体格检查 】 1. 扁桃体有无慢性充血、肿大、隐窝脓栓、瘢痕； 2. 有无舌、咽腭弓带状充血； 3. 有无下颌角淋巴结肿大； 4. 注意有无风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等并发症的表现。 【 辅助检查 】 应检查血常规、血沉、尿常规、粪常规、心电图和心肺 X 线透视，以明确有无急性发作和 并发症的存在。也可检查抗“O”和咽拭子细菌培养。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据反复发作的咽痛史和局部检查见扁桃体慢性充血、肿大、隐窝脓栓等可以作出诊断。 应注意与扁桃体角化症、扁桃体肿瘤、扁桃体结核及白血病等疾病相鉴别。同时注意有无并发 症的存在。 【 治疗原则 】 1. 手术疗法：对确诊为慢性扁桃体炎且无手术禁忌者，应行扁桃体切除术。术后注意观察 有无并发症发生并及时处理； 2. 保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列。 （1） 使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫 力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等； （2） 冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。 【 疗效 】 治愈：临床症状消失，无扁桃体残体，创面修复良好。 好转：症状减轻，可见扁桃体残体。 【 出院标准 】 无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征象者可出院。 （ 卢永田 ） 第二节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1. 出血：吸涕带血丝的时间，有无大量鼻出血、口中吐血； 2. 有无鼻塞、耳鸣、耳闷及听力减退； 3. 颈淋巴结肿大发生的时间、发展过程，有无疼痛； 【 治疗原则 】 1. 有无头痛及头痛的部位和程度； 2. 有无Ⅴ、Ⅳ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、及其他脑神经受累的表现如面部麻木、复视、视物模糊、睑 下垂、眼肌麻痹等； 3. 有无肺、肝、骨髓等器官受累的表现； 4. 有无家族史及了解患者的籍贯。 【 体格检查 】 1. 及时仔细地检查鼻咽部，可用间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，注意有无鼻咽部粘膜粗糙 不平、小结节及肉芽样新生物，病程发展可呈现为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下浸润型等 不同的临床类型； 2. 检查全身情况，注意有无周围组织器官受累或远离器官肺、肝、骨骼受累的情况。 【 辅助检查 】 1. 及时准确地施行活检，明确病理类型； 2. 细胞学涂片检查可发现早期溃疡浸润病变； 3. 影像学检查了解肿瘤对周围组织的侵袭情况和有无骨质破坏； 4. 必要时取颈部肿大淋巴结活检； 5. 有条件者可作血清学检查，如 EB病毒壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）、膜抗原（MA） 和核抗原（EBNA）的抗体反应检查。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据临床表现和活检可以确诊。注意与鼻咽血管纤维瘤、脊索瘤、坏死性肉芽肿、颈淋巴结 核、颈部良性肿瘤、恶性淋巴瘤及咽旁间隙肿瘤等鉴别。 【 治疗原则 】 1. 以放射治疗为主，应用钴 60 或电子加速器放疗；颈部转移淋巴结宜用深部 X线照射； 2. 放疗前后可酌情辅以中药、化学药物和免疫治疗等。常用化疗药物有环磷酰胺、噻替哌、 争光霉素、氨甲喋蛉等； 3. 手术疗法： 对鼻咽癌病例，手术切除一般适用于下列情况： （1） 放疗后局部复发或尚有残存的病灶； （2） 对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌； （3） 放疗无效的颈部局限性肿块。 （ 卢永田 ） 第三节 鼻咽血管纤维瘤 【 病史采集 】 1. 出血：发病的年龄；鼻出血或口中吐血的次数、出血量、止血方法及效果； 2. 注意有无贫血； 3. 有无鼻塞、耳鸣、听力下降； 4. 有无头痛及脑神经麻痹的表现； 5. 询问有无家族出血性疾病史。 【 体格检查 】 1. 仔细地检查鼻咽部，观察是否有表面光滑圆形或结节状的新生物，触诊质地是否坚韧， 有无触之易出血现象，新生物是否侵入鼻腔； 2. 注意有无眼球突出、颊部或颞颧部突出等新生物向眼眶、翼腭窝或颞下窝侵袭的征象。 【 辅助检查 】 1. 血常规检查，了解有无贫血现象； 2. 影像学检查，明确肿瘤向周围结构（包括颅底）的侵袭情况； 3. 有条件时可行血管造影，以明确肿瘤的血供来源及向颅内扩展的情况； 4. 由于此瘤极易出血，一般不作活检；必要时可从侵入鼻腔的肿瘤部分取活检，以便填塞 止血。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据反复鼻出血或口中吐血和鼻咽部质韧、光滑、圆形或结节状新生物及年龄特点（10～ 25岁男性青年）多能作出诊断。但须注意与鼻咽部恶性肿瘤、纤维性鼻息肉、脊索瘤等相鉴别。 【 治疗原则 】 主要为手术切除，术前作好大量输血的准备，术中可配合使用激光或冷冻技术。也可于术 前放疗或口服乙烯雌酚 2～4周使瘤体缩小，减少术中出血。有条件者可于术前行血管栓塞。 【 疗效标准 】 治愈：临床症状消失，瘤体彻底切除、无残留。 好转：临床症状减轻，瘤体大部分切除。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可予出院。 （ 卢永田 ） 第四节 下 咽 癌 【 病史采集 】 1．咽部异物感、咽喉疼痛出现的时间、发展情况； 2．有无颈部肿块及其出现的时间、发展情况； 3．有无吞咽梗阻感或吞咽困难； 4．有无声嘶、呛咳、呼吸困难等喉部受累的表现； 5．有无咳血及消瘦、衰竭等恶病质表现； 6．有无长期大量烟酒史、贫血史及家族肿瘤病史。 【 体格检查 】 1．间接喉镜检查，注意有无下咽部菜花状、溃疡型新生物；有无梨状窝积液及喉部受累情 况； 2．颈部检查，了解有无甲状软骨外形改变、喉体增大、喉摩擦感存在否，淋巴结大小、数 量、活动度； 3．检查全身情况，注意有无食管、肺等器官受累。 【 辅助检查 】 1．纤维喉镜检查可以进一步了解肿瘤的形态和范围； 2．及时准确地施以下咽新生物活检； 3．X线咽、食管钡餐检查，了解有无钡剂滞留、充盈缺损或粘膜紊乱； 4．颈部正侧位或断层 X线摄片、咽喉部 CT可明确肿瘤部位、扩展范围及软骨破坏情况； 有条件者可行核磁共振检查； 5．肺部 X线摄片，了解有无肺部转移； 6．必要时行颈部肿块穿刺抽吸细胞涂片检查或活检； 【 诊断和鉴别诊断 】 下咽癌早期缺乏特异性表现，易误诊为慢性咽炎或咽异感症，确诊时多属晚期。因此，凡 40 岁以上出现咽部异物感或咽部疼痛、尤其伴有颈淋巴结肿大者，应仔细行上述检查。下咽癌 患者根据其临床表现、检查见下咽部新生物和活检可以确诊。在诊断的同时要明确其 TNM分期， 以利于制定治疗；并应与慢性咽炎、下咽神经纤维瘤、颈淋巴结核、恶性淋巴瘤等鉴别。 【 治疗原则 】 下咽癌的治疗方法有手术、放疗、化疗和免疫疗法等。 1. 手术治疗：是最有效的治疗方法，可根据病情分别施行保留喉功能的下咽癌切除术、下 咽全切除术或下咽颈食管切除术，并同时行咽、喉、食管的功能重建术； 2. 放射治疗：单纯放疗仅适用于病变局限、未累及软骨的早期下咽癌和作为姑息性治疗手 段用于有手术禁忌的下咽癌。提倡放疗与手术联合，即术前或术后放疗，以提高患者的生存率； 3. 化学治疗：作为一种辅助性或姑息性治疗手段。常用的化疗药物有博莱霉素、长春新碱、 氨甲喋蛉、顺铂和 5-氟脲嘧啶等； 4. 免疫治疗：仍在探索中，有单克隆抗体、白细胞介素 2等； 5. 综合治疗：以根治性手术为主、辅以局部放疗和全身应用化疗药物的综合疗法是延长下 咽癌病人生命的最有效措施。 （ 卢永田 ） 第五节 阻塞性睡眠呼吸暂停 【 病史采集 】 1. 睡眠鼾声：睡眠时鼾声的响度，是否影响他人休息； 2. 睡眠期呼吸暂停：夜间睡眠 7 小时中呼吸暂停次数，有无憋气期胸腹部奋力呼吸动作， 有无憋气后爆发性响鼾； 3. 有无嗜睡、记忆力减退、注意力不集中； 4. 有无晨起头痛、情绪及行为改变、性欲减退； 5．儿童患者有无智力减退、学习成绩下降。 【 体格检查 】 1. 仔细检查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有无下颌畸形、舌根肥厚、喉部或颈椎 畸形； 2. 有无肥胖； 3. 有无高血压、心律失常、心肺功能衰竭等伴随。 【 辅助检查 】 1. 纤维鼻咽喉镜检查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度； 2. X线侧位颅骨片，了解颅面结构比例情况，同时测量后气道间隙； 3 有条件者作多导睡眠监测仪测试，了解睡眠期心电、脑电、肺功能、肌电、血氧饱合度变 化，并计算出呼吸暂停指数、呼吸障碍指数、重度指数等。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据睡眠鼾声，睡眠期呼吸暂停（每次发作时口鼻气流停止流通达 10秒以上，每晚 7小时 的睡眠期间发作次数 30次以上）可以诊断为本病。应注意与双侧声带外展麻痹、中枢型睡眠呼 吸暂停、肥胖－通气低下综合征等疾病鉴别。 【 治疗原则 】 1. 非手术治疗：主要有以下方法。 （1） 睡眠时调整体位，改仰卧为侧卧。 （2） 减肥：可采用药物、控制饮食、加强活动等方法减肥。 （3） 忌烟酒。 （4） 解除鼻阻塞，即积极治疗鼻部疾患。 （5） 舌固定位置装置：旨在使舌背后部推向前下方，扩大咽峡部通气道。 （6） 正压呼吸。经鼻持续性呼吸道正压疗法是一种非创伤性的治疗方法，使患者上呼吸道 在睡眠期间保持 4.5～12cmH2O正压，利用气体正压使软腭、舌根和咽后壁之间扩大，防止气道 壁塌陷。 （7） 吸氧治疗。 （8） 药物治疗。有抗忧郁药（protriptyline）及促孕制剂（medroxyprogesterone acetate, MPA）。 2. 手术治疗：应根据阻塞部位和病情不同而采取不同的术式。 （1） 腭咽成形术或悬雍垂腭咽成形术。 （2） 腺样体和扁桃体摘除术。 （3） 下颌骨矢状截骨及舌骨悬吊术。 （4） 舌缩减术。 （5） 下颌骨截除及舌骨前移术。 （6） 气管切开术。 （ 卢永田 ）