妊娠的皮肤改变

null妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择 中国医学科学院皮肤病研究所 曹元华妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择 中国医学科学院皮肤病研究所 曹元华。 前 言 孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病，将其可大致分为三类，①妊娠后皮肤的生理性改变；②受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病；③妊娠的特异性皮肤改变或疾病。 前 言 孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病，将其可大致分为三类，①妊娠后皮肤的生理性改变；②受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病；③妊娠的特异性皮肤改变或疾病。 妊娠的分期 为方便起见，将妊娠的前3个月称为妊娠早期，第4至6个月称为妊娠中期，第7个月至分娩则为妊娠晚期。 妊娠的分期 为方便起见，将妊娠的前3个月称为妊娠早期，第4至6个月称为妊娠中期，第7个月至分娩则为妊娠晚期。 一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变 妊娠后体内可发生一系列生理性变化，继而引起各种皮肤改变，这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改变有关。 一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变 妊娠后体内可发生一系列生理性变化，继而引起各种皮肤改变，这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改变有关。 色素沉着 约发生于90％的孕妇，常见于乳晕、腋下、外阴及肛门周围。色素沉着多在妊娠早期出现，呈进行性加重直到分娩，分娩后虽可自然消退，但大多不能恢复到原来的颜色。 色素沉着 约发生于90％的孕妇，常见于乳晕、腋下、外阴及肛门周围。色素沉着多在妊娠早期出现，呈进行性加重直到分娩，分娩后虽可自然消退，但大多不能恢复到原来的颜色。 黄褐斑 约有50％～75％的孕妇可出现，多在妊娠中期发生，常局限于面部。虽大多在产后1年内消失，但亦有报告30％的人10年以后仍持续存在。 黄褐斑 约有50％～75％的孕妇可出现，多在妊娠中期发生，常局限于面部。虽大多在产后1年内消失，但亦有报告30％的人10年以后仍持续存在。 妊娠纹 通常在妊娠6～7个月时出现，可见于90％以上的孕妇，主要分布于腹部，亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端。 妊娠纹 通常在妊娠6～7个月时出现，可见于90％以上的孕妇，主要分布于腹部，亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端。 掌红斑 出现于妊娠早期，可见于30％以上的白种人孕妇，而黄种人发生较少，据统计日本的发生率仅为0.2％。 掌红斑 出现于妊娠早期，可见于30％以上的白种人孕妇，而黄种人发生较少，据统计日本的发生率仅为0.2％。 蜘蛛痣 妊娠后2～5个月内出现，颈部、眼周及上肢为好发部位，分娩2～3个月后其颜色可变淡，但往往不能完全消退。 蜘蛛痣 妊娠后2～5个月内出现，颈部、眼周及上肢为好发部位，分娩2～3个月后其颜色可变淡，但往往不能完全消退。 多毛与脱发 多毛见于妊娠初期，以上唇和面颊部最为明显，亦可出现于四肢或背部。脱发则以分娩后4～20周内为明 显，经6~15个月可完全恢复。 多毛与脱发 多毛见于妊娠初期，以上唇和面颊部最为明显，亦可出现于四肢或背部。脱发则以分娩后4～20周内为明 显，经6~15个月可完全恢复。 妊娠性齿龈炎 尽管程度可很轻微，但几乎发生于所有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个月达到高峰，分娩数日至数周内消失。这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上呈化脓性肉芽肿样外观。 妊娠性齿龈炎 尽管程度可很轻微，但几乎发生于所有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个月达到高峰，分娩数日至数周内消失。这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上呈化脓性肉芽肿样外观。 妊娠性软纤维瘤 多发生于妊娠晚期，表现为针头至绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或全部消失。 妊娠性软纤维瘤 多发生于妊娠晚期，表现为针头至绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或全部消失。 下肢静脉曲张 发生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大，使下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈进行性加重，分娩后可逐渐恢复。 下肢静脉曲张 发生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大，使下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈进行性加重，分娩后可逐渐恢复。 二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变 二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变   因妊娠而好转的疾病   因妊娠而好转的疾病 化脓性汗腺炎和 大汗腺痒疹（Fox-fordyce病） 在妊娠后其症状可减轻或好转，据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关。   因妊娠而好转的疾病   因妊娠而好转的疾病 结节病 妊娠中其症状常有不同程度的减轻，机理不明。 因妊娠而好转的疾病 因妊娠而好转的疾病 银屑病 有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明，银屑病患者在妊娠后其症状减轻、不变及加重的比例分别为16％~50％、约50％和4％～18％。   因妊娠而好转的疾病 其它 妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻。   因妊娠而好转的疾病 其它 妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 感染性疾病 由于妊娠后细胞和体液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性疾病加重或恶化。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 系统性红斑狼疮 通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一。据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60％、在分娩后几乎100％的人病情加重，非活动期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25％和55％，均以分娩后加重为明显。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 神经纤维瘤病 NF可初发于妊娠期内，或妊娠后原皮损增多、变大。有学者统计1260例NF中有69例孕妇，其中32例在妊娠中皮损增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，仅色素斑加重者3例，占69例孕妇总数的72％。尚有人报告1例NF孕妇，在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 恶性黑素瘤(MM) 有人报告1例患者，初次妊娠时仅色素斑扩大、轻度隆起，第2次妊娠后皮损迅速增大，呈带蒂的黑色肿物，病理证实为MM，且已出现淋巴结转移。George等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较，指出两者之间虽无本质性差别，但前者更容易发生淋巴结转移。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 化脓性肉芽肿 可发生在1．2％~5％的孕妇，常见于妊娠的30周以后，皮损突然出现，且迅速增大，好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜内以齿龈为多，其次为舌和颊粘膜。据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关，分娩1～2个月内消退。 因妊娠而加重的皮肤病 因妊娠而加重的皮肤病 其 它 妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节性红斑、玫瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、寻常型和落叶型天疱疮等。 三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病 三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病 妊娠瘙痒症 该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒，约占全部孕妇的17％，常无原发性皮疹，其主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理虽不清楚，但多认为与雌激素有关。瘙痒于分娩后迅速消失，再次妊娠时易再发。 妊娠瘙痒症 该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒，约占全部孕妇的17％，常无原发性皮疹，其主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理虽不清楚，但多认为与雌激素有关。瘙痒于分娩后迅速消失，再次妊娠时易再发。 妊娠性痒疹 该病于1904年由Besnier命名，据Costello统计约有2％的孕妇发病，目前倾向于将该病分为三型。 妊娠性痒疹 该病于1904年由Besnier命名，据Costello统计约有2％的孕妇发病，目前倾向于将该病分为三型。 妊娠性痒疹 早发型 主要发生于妊娠的第3～4个月，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。 妊娠性痒疹 早发型 主要发生于妊娠的第3～4个月，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。 妊娠性痒疹 迟发型 此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种。 ①环状痒疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne报告24例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者。 ③迟发性妊娠痒疹：1968年Nurse报告9例，皮疹于临近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损，约见于1／200的孕妇。 妊娠性痒疹 迟发型 此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种。 ①环状痒疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne报告24例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者。 ③迟发性妊娠痒疹：1968年Nurse报告9例，皮疹于临近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损，约见于1／200的孕妇。 妊娠性痒疹 （迟发型） ④妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP) 1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加报告25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病；皮损均发生于腹部，其中48％的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上；呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹；病理无特异性改变；糖皮质激素治疗有效；分娩后迅速消退。目前认为可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展；N型变态反应；小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应；胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子；体内激素水平的改变等。 妊娠性痒疹 （迟发型） ④妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP) 1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加报告25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病；皮损均发生于腹部，其中48％的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上；呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹；病理无特异性改变；糖皮质激素治疗有效；分娩后迅速消退。目前认为可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展；N型变态反应；小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应；胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子；体内激素水平的改变等。 妊娠性痒疹（迟发型） ⑤Holmes等命名的妊娠中毒性红斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型。 妊娠性痒疹（迟发型） ⑤Holmes等命名的妊娠中毒性红斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型。 妊娠性痒疹 重症型 Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛发于全身、剧痒，呈3mm～5mm的红斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27％，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为12．5％。Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病。 妊娠性痒疹 重症型 Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛发于全身、剧痒，呈3mm～5mm的红斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27％，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为12．5％。Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病。 妊娠疱疹(HG) 妊娠疱疹(HG) 发病于妊娠中或产褥期，临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱，病理可见水疱位于表皮下，直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积，补体法可发现几乎100％的孕妇有HG因子。免疫电镜示C3沉积于透明板内，与大疱性类天疱疮(BP)的C3沉积部位相一致。最近，用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应，而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原，因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病。近来根据免疫学所见，倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮。疱疹样脓疱病 疱疹样脓疱病 该病于1872年由Hebra首报，其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇，偶见于男性。脓疱呈集簇性或环状排列，干燥后形成黄色结痂，痂皮下皮肤潮红、浸润但无溃疡，可伴有发热等全身症状，通常不伴有瘙痒，愈后留有褐色色素沉着。通常不伴有瘙痒，可伴有发热等全身症状，患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血钾。组织病理可见Kogoj海绵状脓疱。Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制、组织学所见相同，临床上亦有许多类似之处。最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病。 妊娠自身免疫性黄体酮皮炎 妊娠自身免疫性黄体酮皮炎 1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇，皮疹初起为丘疹，此后变为脓疱，末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多，前两次妊娠亦出现同样皮疹，流产后皮损消失，口服避孕药后可使皮疹再发，黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成，口服雌激素治疗有显著疗效，但此后未见有追加报告。 妊娠瘙痒性毛囊炎 妊娠瘙痒性毛囊炎 1981年Zoberman报告6例该病患者的临床及病理变化，发病于妊娠4～9个月之间，皮疹遍及全身，为3mm~5mm的红斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎样改变，直接免疫荧光检查阴性，皮疹于分娩后自然消退，虽该病至今尚无记载，但作者认为似不必作为一独立的疾病。 妊娠线状IgM皮病 妊娠线状IgM皮病 1988年由Alcalay等报告，妊娠期发病，前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹，剧痒，组织学上无特异性改变，但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积，血中未测到抗基底膜抗体。皮损在产褥期结束后消退。 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的诊断：①有动脉或静脉血栓形成；②有习惯性流产；③有血小板减少；④实验室检查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝因子阳性。具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊。抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见：网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成，以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等。四、妊娠用药的选择四、妊娠用药的选择 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 A级：在对照研究中，对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害，且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据，对胎儿危害的可能性极少。 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 B级：在动物实验研究中未见对胎儿造成危害，动物实验中虽然表现有副作用，但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实，也无对其后6个月中胎儿有危害的证据。 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 C级：在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用，但无孕妇的对照研究，或未在孕妇和动物中进行研究。仅在权衡对胎儿的益处大干危害之后方可应用。 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 D级：已有对人类胎儿造成危害的证据，但用于孕妇后的益处肯定能超过危害，需要预先征得患者同意后方可应用。 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 X级：在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用，应用这类药物的危害性明显超过任何可能的益处，此类药物禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女。 抗组胺药物抗组胺药物 苯海拉明 扑尔敏 赛庚啶 去敏灵 酮替芬（朱大勋，2001，3，2晚，明日大酒店） 雷尼替丁 阿斯咪唑 安太乐 西替利嗪(中、晚期) 色甘酸钠 （医学进展2002，2期19P） 阿伐斯丁 氯雷他定 茶苯海明 组织胺丙种球蛋白 法莫替丁 （中国药品手册.香港.2002.12） 抗生素抗生素 青霉素类 头孢类 红霉素 罗红霉素 阿齐霉素 克林霉素 林可霉素 抗病毒抗病毒 无环鸟苷 万乃洛韦 （英国国家性病治疗， Sex Transm Infect 1999,75:s24） 泛昔洛韦 喷昔洛伟 （中国药品手册.香港.2002.12） 叠氮胸苷（齐多夫定） 拉米夫定 （Drugs and Therapeutics Bulletin,1999,No 9） （中国药品手册.香港.2002.12，FDA定为C类） 抗真菌药抗真菌药 制霉菌素 克霉唑 咪康唑 抗结核药抗结核药 乙胺丁醇 异烟肼 （医学进展2002，2期19P） 抗滴虫药抗滴虫药 甲硝唑 （前3月阴道给药，此后口服） 可全程给药 （Sex Transm Infect 1999,75:S21，） （中国药品手册.香港.2002.12） 解热镇痛解热镇痛 对乙酰氨基酚 （首选，医学进展2002，2期，18P） 扑热息痛 非那西丁 阿司匹林 （小剂量，医学进展2002，2期，17P） 布洛芬 萘普生 （不用于妊娠晚期及分娩时） 镇静剂镇静剂苯巴比妥 氯丙嗪 三氟拉嗪 （不用于分娩前，医学进展2002，2期，19P）糖皮质激素糖皮质激素泼尼松 泼尼松龙 免疫抑制剂免疫抑制剂 硫唑嘌呤“D类” 尽管对新生儿有所影响，但越来越多的报告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。 （医学进展2002，2期，19P） 环孢素 （不用于哺乳期） 抗糖尿病药 抗糖尿病药胰岛素抗高血压药抗高血压药 甲基多巴 硝苯地平 (可预防因高血压所致的早产 ) 医学进展（2002.2）妊娠禁用、慎用外用药 妊娠禁用、慎用外用药 林丹（γ-666）： 碘和碘伏：可引起胎儿和新生儿甲减和甲状腺肿。 酚和氯化酚：已有用2%酚溶液处理新生儿 脐带后致死的报告。慎用于广泛的传染性软疣。 磺胺类外用制剂：慎用于分娩期大面积皮损。（Jurecka.W.<>） 维A酸类：？？ 麻醉剂麻醉剂利多卡因 普鲁卡因谢 谢 Thank you ありがとうござぃました谢 谢 Thank you ありがとうござぃました