脑卒中合并症的康复

null脑卒中合并症的康复 脑卒中合并症的康复 张 通 中国康复研究中心 神经康复科 null 脑卒中是一常见病、多发病。一旦发病会不同程度地影响到运动功能，如不及时进行康复治疗，就会产生一系列的继发合并症，如肌肉萎缩、关节挛缩、位置性低血压等，且最终导致终身残疾。因此，必须对脑卒中的合并症给予足够的重视。 废用、过用、误用综合征 废用、过用、误用综合征 废用综合征(Disuse syndrome) 废用综合征(Disuse syndrome) 定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。 是康复医学的重要概念，1964年由hirschberg首先提出 废用综合征产生原因废用综合征产生原因 原发病的性质及病情，为了治疗需要长期保持安静或卧床状态。 脑卒中导致严重的运动障碍。 患抑郁症者常处于静止不动、不活跃状态。 有严重感觉障碍者，特别是深感觉障碍，因缺少刺激而减少活动。 因疼痛限制肢体或躯体活动。 老年人习惯于在日常生活中喜静不喜动者。 长期使用支具、石膏、夹板固定、限制肢体或躯体活动。 废用综合征的症状 废用综合征的症状 废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松 可分为局部废用及全身废用引起的症状：局部废用全身废用 1、废用性肌无力及肌萎缩 1、废用性肌无力及肌萎缩 定义：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易无力及萎缩(Disuseful muscle atrophy and weakness)。 完全不运动的肢体，等长肌力每天减少1-3%，每周减少10-20%;如完全不动3一5周，肌力减少50% 。即使是正常人完全制动也有肌无力。 不仅患侧肌无力，健侧肌力也会减退 肌无力及肌萎缩进一步限制了肢体的活动，造成恶性循环。 防止肌无力及肌萎缩的方法有：每天作几秒钟机体最大力量的20~30%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50％锻炼则更有效。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。 PNF法2、关节挛缩 2、关节挛缩 定义：由于关节、软组织、肌肉缺乏活动或被动运动范围受限而导致的。 最常见的使关节活动缺乏和运动范围受限的有以下因素： ①疼痛：大关节更易受疼痛影响 ②肢体运动功能障碍 ③痉挛：局部软组织处于缩短状态，持续5－7天，胶原纤维挛缩，肌纤维弹性下降；持续3周以上，肌肉和关节周围松弛的结缔组织变成致密结缔组织，导致关节挛缩 ④长时间关节静止不动 ⑤未能及时康复。 2、关节挛缩 2、关节挛缩 关节挛缩的发生，上肢最常见的是肩、肘、腕、指关节，下肢最常见的是髋、膝、踝关节。 关节挛缩的防治：主要是：①定时变换体位， ②保持良好肢位， ③被动关节活动，④自主被动关节活动，⑤机械矫正训练，⑥抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）。 3、废用性骨质疏松(Osteoporosis) 3、废用性骨质疏松(Osteoporosis) 原因：由于骨骼缺乏负重，重力及肌肉活动等刺激，使骨质反应增加。由于长期不活动状态影响内分泌系统，使尿中钙的排泄增加，羟脯氨酸排泄增加，粪便中钙的排泄增加。 骨质疏松在骨膜下最显著，与老年性骨质疏松不同。 从卧床开始即出现钙排出增加，4－5周时达高峰，6－7周时排出总量达到9－24g3、废用性骨质疏松(Osteoporosis) 3、废用性骨质疏松(Osteoporosis) 骨质疏松与患者的肢体运动功能和日常生活活动能力密切相关 对康复有不良影响：易发生骨折，注意保护，禁止使用粗暴手法 防治方法：负重站立。不能独自站立患者可站起立床。力量、耐久和协调性的训练，肌肉等长、等张收缩等。尽可能独立完成日常生活活动。全身废用引起的症状及治疗 全身废用引起的症状及治疗 位置性低血压（直立性低血压, Postural Hypotension）位置性低血压（直立性低血压, Postural Hypotension）正常人由于交感神经的调节，在从平卧位到坐位时，各个脏器的血流重新分配，使平均血压几乎与平卧位相同，从而维持血流动力学的稳定，确保脑的血液供应。 长期卧床使静脉回流障碍，此调节机制障碍时，站立时收缩压下降在30mmHg以上，为位置性低血压。 主要症状：眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、意识丧失等脑缺血症状。位置性低血压防治原则 位置性低血压防治原则 定时变换体位。 平卧时，头抬高于足3O一5Ocm，随着病情稳定，逐步抬高上身，从15、30、45度直至达到80、90度，每曰3次，每次以患者能耐受为准。 适当主动或被动活动四肢，抑制过度的交感神经刺激，改善血液循环，通过血管运动神经，增强反射敏感性。 睡眠时，上身略高于下身，结予交感神经刺激，保持肾素产生，改善血容量及增强血管收缩。 位置性低血压防治原则 位置性低血压防治原则 作深呼吸运动，促进反射性血管收缩，但有颅压增高者禁用。 对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动，增加心博出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。 按摩四肢，冷水摩擦皮肤。 下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。位置性低血压防治原则位置性低血压防治原则最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能 早期开始坐位训练进行坐位训练时，必须进行密切观察，观察内容为： 1、意识变化情况，对对话的反应，面色，坐位平衡能力 2、血压、脉搏的变化，坐起前、坐起时即刻、5分钟后、15分钟后分别测定血压、脉搏 3、患者自觉症状，有无头晕、恶心、疲劳感、精神不振的表现 null 心功能改变 ：心率增加，心搏出量减少，血容量减少 呼吸功能改变：呼吸变快、变浅，肺功能降低。呼吸道分泌物沉积在底部。易发生肺不张和沉积性肺炎。应早期活动，经常变换体位，进行深呼吸训练，鼓励、协助咳嗽，叩击、震动肺部。 消化功能改变：食欲减退，胃肠蠕动减弱。应多进液体及含纤维多的食物，限制高渗饮食。null 泌尿生殖系统改变：多尿，易形成阶石及泌尿道梗阻及感染 。应适量饮水，应间断导尿或留置导尿定时开放。 内分泌改变： 表现为激素和酶的反应降低。包括糖耐量下降，生活节律改变，体温及汗排泄反应改变，甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体激素等的调节能力改变。 体液平衡改变：体液丢失，血容量减少null 神经、情绪及认知的改变： 包括对疼痛注意力、时间、空间定向力差、紊乱，共济差，认知能力下降，情绪及行为紊乱，如焦虑、抑郁、自制力差、情绪不稳定、易激动、敌意、失眠等。 防治的方法是鼓励病人与医务人员、其他病人及家庭成员多接触，为调整独立功能，完整社会心理及参与社会，可作娱乐性治疗。 皮肤改变： 防止方法是定时变换体位，适当肢体被动活动，局部按摩，保持皮肤清洁。null 代谢及营养改变： 营养平衡失调，脂肪增加，无机物和电解质缺失。防止高钙血症应多饮0.9%或0.45%的盐水及用利尿剂利尿。 静脉血栓形成： 防治静脉血栓形成的措施是早期活动肢体，抬高下肢位置，用弹性绷带促进静脉回流，也可用按摩协助静脉回流，严重者则可使用抗凝剂如华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。严重的需手术切除。 null过用综合征的概念是Loveff在1915年首先提出的，即过度劳累（overfatigue）及过度使用（overuse）。 由于病人、家属等急于求成，使运动治疗的量、次数及强度超过了患者实际能够承受的量，承受全身性疲劳及局部肌肉、关节的损伤。 遵循少量多次的训练原则，即每天保证训练3小时，训练之间有充分的间隔，保证休息。训练量逐渐增加。 过用综合征 误用综合征 (misuse syndrome)误用综合征 (misuse syndrome)即在康复治疗中方法错误，引起医源性的继发性损害。 常见的有下列所见： 粗暴的关节被动活动 康复方法的错误 护理方法的错误 脑卒中肩部合并症脑卒中肩部合并症 脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响，且给病人造成痛苦，影响其康复积极性，因此应给予足够的重视，早期预防、及时诊断、治疗。 肩关节半脱位 肩关节半脱位 在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高，如在卒中病人中23-60%发生，而我们统计约78.3%的高发生率，高于国外报道，这与我国未进行早期康复有关。 肩关节半脱位特征肩关节半脱位特征1）肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜。 2）肩胛骨下角的位置比健侧低。 3）病侧呈翼状肩。 null1） 解剖结构的不稳定性。 2） 肩关节固定机构起不到固定作用。 3） 病侧上肢自身重力牵拉。 在病人上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。 肩关节半脱位的原因肩关节半脱位的预防：null1）按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。 2）通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。 3）在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动 。肩关节半脱位的治疗肩手综合征 肩手综合征 所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。 null 长时间的腕关节强制性掌屈； 过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛； 长时间病侧手背静脉输液； 病侧手伤。 病因及发生机理： null 第一期：病人的病侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。 水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。 肩手综合征临床表现可分三期：null 同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈更为显著。如作超过腕关节可活动范围的被动屈曲时，病人有明显疼痛感，甚至在作病侧上肢负荷体重的治疗时也可引起。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展炎症受限，使健倒手指难以插入病侧手指间，使两手相互交叉抓握非常困难，近端的指间关节发硬，因此仅能作稍稍屈曲，不能完全伸展。若被动屈曲该关节，病人有疼痛感，而远端指间关节可伸展，但屈曲几乎不能。如果该关节轻度屈曲有些发硬，任何企图被动屈曲，就会产生疼痛及受限。 null 第一期持续3-6个月，20％是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入第二期。 null病侧手浮肿，皮肤皱褶消失病侧前臂旋后，腕关节背屈受限null 第二期：手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形，手指挛缩。x线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起。 第二期平均持续约3—6个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的。 null 第三期：水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿；前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。 第三期是不可逆的终末阶段．病侧手成为完全废用，成为终身残疾。 nulla 水肿消失，手指僵硬； b 旋后受限； c 掌指关节不能屈曲 null 1）防止腕关节掌屈 2）向心性缠绕压迫手指 3）冰水浸泡法 4）冷水－温水交替浸泡法 5）主动运动 6）被动运动 7）其他治疗 肩手综合征治疗：null 总之，肩手综合征的治疗原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效治疗，特别是发病3个月内是治疗最佳时期。 谢 谢 谢 谢 谢 谢 谢 谢 谢 谢