肾结石临床路径

肾结石临床路径 肾结石临床路径 （2009年版） 一、肾结石临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0, N13.201肾结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 必需检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.肾造瘘无漏尿。 3.D-J管位置正常。 （十一）变异及原因。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径单 适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤10天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史，体格检查 □​ 完成病历及上级医师查房 □​ 完成医嘱 □​ 向患者及家属交代围手术期注意事项 □​ 签署手术知情同意书 □​ 术前预防用抗菌药物 □​ 手术 □​ 术后标本送结石分析 □​ 术后向患者及家属交待病情及注意事项 □​ 完成术后病程记录及手术记录 □​ 观察病情 □​ 瞩患者下地活动，拍腹部平片 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 嘱患者多饮水 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 泌尿外科疾病护理常规 □​ 三级护理 □​ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □​ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 肝肾功能、电解质、血型 □​ 感染筛查、凝血功能 □​ 胸片，心电图 □​ 手术医嘱 □​ 手术用抗菌药物 □​ 备术中使用尿管、D-J管 长期医嘱： □​ PCNL术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 6小时后恢复术前饮食 □​ 6小时后恢复基础用药 □​ 肾造瘘管接无菌袋 □​ 尿管接无菌袋 临时医嘱： □​ 输液 □​ 静脉使用抗菌药物 □​ 酌情使用止血药 □​ 必要时使用抑酸剂 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 夹闭肾造瘘管 临时医嘱： □​ 输液 □​ 静脉使用抗菌药物 □​ 酌情使用止血药 □​ 必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 □​ 入院介绍 □​ 相关检查指导 □​ 术前常规准备及注意实现 □​ 手术体位练习指导 □​ 麻醉后注意事项及病情观察 □​ 术后引流管护理方法 □​ 术后饮食饮水指导 □​ 术后生活指导 □​ 病情观察 □​ 术后饮食饮水指导 □​ 术后活动指导 □​ 指导引流管护理方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-6天 （术后第2-3天） 住院第7-8天 （术后第4-5天） 住院第9-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 观察病情 □​ 上级医师查房 □​ 观察肾造瘘部位是否漏尿 □​ 完成病程记录 □​ 嘱患者多饮水 □​ 观察病情 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 嘱患者多饮水 □​ 观察病情 □​ 上级医师查房 □​ 出院（不需二次手术） □​ 向患者及家属交代出院后注意事项 □​ 完成出院病程记录 □​ 嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） □​ 待结石分析结果后告知患者，指导饮食 重 要 医 嘱 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 酌情拔肾造瘘管 临时医嘱： □​ 输液 □​ 静脉使用抗菌药物 长期医嘱： □​ 口服抗菌药物 □​ 酌情拔肾造瘘管 □​ 酌情拔尿管 出院医嘱： □​ 口服抗菌药物 □​ 今日出院 □​ 出院带药：抗菌药物、基础药 □​ 酌情应用预防结石及排石药物 主要 护理 工作 □​ 病情观察 □​ 术后饮食饮水指导 □​ 术后活动指导 □​ 指导引流管护理方法 □​ 病情观察 □​ 术后饮食饮水指导 □​ 术后活动指导 □​ 观察病情变化 □​ 指导引流管护理方法 □​ 指导办理出院手续 □​ 用药指导 □​ 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名