洛汀新与冠心病的优化治疗

nullnull洛汀新与冠心病的优化治疗内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来心血管疾病：美国第一杀手心血管疾病：美国第一杀手46%的男性、 53%的女性的死亡原因 在60%死亡中是主要或伴随原因 心血管疾病死亡人数是第2-8位死亡原因所造成死亡的总和 出生时，将来死于心血管疾病的可能性即为 47% 如果消灭所有主要的心血管疾病，寿命将延长7年 AHA. 2002 Heart and Stroke Statistical Update.基于循证医学证据的冠心病优化治疗可挽救更多生命基于循证医学证据的冠心病优化治疗可挽救更多生命RRR-相对危险度降低内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来null4035302520151050E内皮功能预测心血管事件: 心绞痛患者5年随访P=0.0037%37%0%11%20%15%P= 0.009E正常 FMD (n= 27)减弱 FMD (n= 46)NS*患者 （ ％）*因患者例数太少 (n=12) FMD =血流介导的血管扩张Neunteufl T, et al. Circulation. 1999;100(suppl 1):1-48. Abstract.血管成形术CABGMInullA Ⅱ血管活性氧生成 血管炎症内皮功能障碍 （NO利用) 致炎症基因达 （VCAM-1,MCP-1)LDL氧化临床事件 粥样硬化发展nullACEIAng II 减少 缓激肽增加 Ang-(1-7)增加NO 增加高亲和力ACEI改善内皮功能及 抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩  VSMC 生长  VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质 合成  t-PA 炎症 单核细胞粘附VSMC = 血管平滑肌细胞 Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (su 4):1-13nullACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用 Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用 缓激肽Ang-(1-7)血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激Ang II血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 左室功能正常冠心病患者应用 高亲和力ACEI试验：指导临床实践左室功能正常冠心病患者应用 高亲和力ACEI试验：指导临床实践改善内皮功能是产生良好疗效的 作用机制 高亲和力ACEI 减少心血管危险内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来nullHOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) （心脏预后预防评估）null对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？HOPE – 研究目的HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.nullHOPE – 入选标准男性和女性 年龄 ³ 55 岁 CVD 病史 (CAD, 中风, PVD) 或 糖尿病合并至少一种其他心血管疾病危险因素: - 高血压 - 总胆固醇 > 5.2 mmol/L - HDL 胆固醇 £ 0.9 mmol/L - 微量白蛋白尿 - 抽烟者HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.null0.200.150.100.050.00050010001500减低22% P < 0.001050010000应用ACEI使主要不良事件显著下降22％到达主要终点患者百分比The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.随访天数安慰剂ACEIHOPE: 主要终点 (MI, 中风, 心源性死亡)null0-5-10-15-20-25-30-35高亲和力ACEI降低各种预先设定终点的危险性CVD 死亡非致死 MI中风CABG/PTCA新发糖尿病%*p< .001 †p= .00225%*20%*31%*16%*32%* HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.null高亲和力ACEI显著降低新发糖尿病新发糖尿病患者 (%)随访时间（年）ACEI安慰剂12340123456HOPE – 结论HOPE – 结论 无可逾越的循证医学证据证明： ACEI 对减少主要心血管事件(死亡, MI, 中风, 血运重建和心衰)发生及减少新发糖尿病有显著益处 ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。nullEUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 理论基础理论基础HOPE已经证明对冠心病高危或伴左心室功能不全的患者， ACEI 可显著降低发病率和死亡率 ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者EUROPA 入选标准EUROPA 入选标准所有入选患者均为低危冠心病患者 男性或女性 ，> 18 岁 确诊冠心病 不准备行血运重建术 无心衰临床表现 既往心梗病史距入选时已 > 3 个月 PCI / CABG术后 > 6 个月 血管造影有冠心病证据 ( 至少有一支冠状动脉狭窄  70% ) 具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者ACEI显著降低主要心血管事件达20％ACEI显著降低主要心血管事件达20％一级终点：心血管死亡, 心梗或心跳骤停高亲和力ACEI 安慰剂P = 0.0003RRR: 20%年02468101214012345n = 12 218%EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 结 论结 论 ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药, β受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定 的亚组结果相一致 ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来null2.82.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能 平均血流介导舒张 (%)喹那普利 (20mg)依那普利 (10mg)氨氯地平(5mg)*p<0.02Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A.1147-54. Abstract.*BANFF 实验: 血流介导血管扩张的绝对变化BANFF试验：结论BANFF试验：结论冠心病患者的FMD严重受损 高组织亲和力ACEI显著改善FMD，优于低亲和力ACEI和氨氯地平 高亲和力ACEI能更有效的改善内皮功能Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A. 1147-54. AbstractnullACEI在血浆和组织中的相对亲和力血浆 贝那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利组织 贝那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的冠心病的最新循证医学证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：药物治疗2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：药物治疗药物 建议 抗血小板制剂/抗凝药 阿司匹林 75－325 mg/d 如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格 雷或华法令 ACEI 所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑 使用 受体阻滞剂 所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579nullACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛最新治疗指南ACEII 类 ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室功能不全) (证据水平: A)IIa 类 对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B)Class I = 证据表明或公认该或治疗实用和有效Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-`68.内容提要 内容提要 1. 流行病学 病理生理学 ACEI 治疗的最新证据 ACEI 组织亲和力的重要性 5. 冠心病治疗指南的现在与未来nullABCDEA: ACEI、阿司匹林 B: 降低血压、受体阻滞剂 C: 降低胆固醇、戒烟 D: 控制糖尿病、控制饮食 E: 适度锻炼、健康教育 冠心病的ABCDE疗法用法与用量用法与用量根据循证医学试验 洛汀新治疗冠心病的用法与用量： 起始剂量：10mg/d 靶剂量： 40mg/d