中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南讨论稿

作者单位 :首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 首都医 科大学消化病系 北京市消化疾病中心 ,北京 100050 电子信箱 : zhangst@ccmv. edu. cn 指南论坛 中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南 (讨论稿 ) 李 　鹏 ,冀 　明 　执笔 ,张澍田 　审校 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 02 - 0102 - 02　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　关键词 :内镜逆行胰胆管造影 ;指南 　　Keywords: endoscop ic retrograde cholangiopan reatography; guideline 　　内镜下逆行胰胆管造影 ( endoscop ic retrograde cholan2 giopancreatography, ERCP)是技术要求最高、风险最大的消 化内镜操作 ,为保证操作成功及患者的安全 ,需要对进行 ERCP操作的医师进行严格培训。 中国医师协会消化医师分会以国外有关指南为蓝本 , 结合我国实际制订了《内镜下逆行胰胆管造影操作指南 (讨论稿 ) 》,并在第四界北京国际消化疾病论坛期间经过 与会专家和代表的广泛讨论。 该指南从 ERCP操作术前、术中和术后 3个阶段分别 进行阐述。术前阶段主要涉及检查的适应证、知情同意及 必要的抗生素预防等方面 ;术中阶段包括内镜检查和治疗 的完成情况 ;术后阶段包括病理随访、并发症的识别和处 理。 1　ERCP操作术前 该阶段包括确保患者有该项内镜检查的适应证 ,术前 患者及家属知情同意并签字 ,患者的临床情况及危险评估 , 操作困难情况评价 ,为减少操作风险而进行的术前处理 ,包 括预防性抗生素的应用 ,内镜检查的时机把握等。 111　ERCP检查和治疗的适应证 　ERCP检查和治疗应在 其适应证范围内进行 ,如果某项检查或治疗不在 ERCP检 查或治疗的适应证范围内 ,应在术前充分权衡利弊。 ERCP检查及治疗适应证 : (1)胆道梗阻引起的黄疸。 (2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。 (3) 症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两 可或正常。 (4)原因不明的胰腺炎。 ( 5)慢性胰腺炎或胰 腺假囊肿的术前评价。 (6) Oddis括约肌测压。 (7)由于胆 总管结石、乳头狭窄、Oddis括约肌功能不全、Sump综合征、 胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括 约肌切开术。 (8)良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总 管结石的支架治疗。 (9)胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管 放置。 (10)胰腺假性囊肿引流。 ( 11)胰管或胆管组织活 检。 (12)胰腺疾病的一系列治疗。 而 ERCP检查和治疗的非适应证包括 :实验室或非侵 袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。在这 种情况下 ,有意义的发现可能性很小 ,而并发症的发生风险 却很大。当考虑对这一类患者行 Oddis括约肌测压时 ,才 可进行 ERCP。胆囊切除术前的常规检查 ,术前 ERCP只对 胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示 胆管结石的患者才考虑应用。存在手术切除机会的胆管远 端恶性梗阻为解决梗阻常规行 ERCP,但没有证据支持术 前的胆管减压治疗可改善手术预后 ,却会引起术前及术后 的并发症。在急性胆管炎或有严重瘙痒症状而手术可能会 被推迟的患者可以手术前 ERCP解决梗阻。 112　知情同意 　检查和治疗前应获得患者及家属的知情 同意并签字 ,告知内镜操作、无痛苦内镜及镇静药物的风 险 ,知情同意书应列明操作最常见的并发症 ,应当包括以下 可能的并发症 :胰腺炎、十二指肠乳头括约肌切开术后出 血、感染性并发症 ;胆管炎多见 ,也包括胆囊炎以及胰腺周 围积液的感染 ;心肺不良反应 ,通常由于镇静药物引起 ;穿 孔。应该告知患者 ,一旦出现并发症 ,可能会住院治疗。如 果出现穿孔 ,可能需要外科修补。 ERCP术后胰腺炎的发生率为 1% ～7% ,有些情况下 发生率会更高。内镜医生应该告知患者 ERCP术后胰腺炎 可能很严重 ,可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死 亡。患者和操作的因素都会影响 ERCP术后胰腺炎的发生 率 ,在操作及签署知情同意时都应该考虑到。术 后胆管炎发生率不超过 1% ,而胆囊炎的发生率为 012% ～ 015%。出血是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术最常见 的并发症 ,发生率为 018% ～210%。增加并发症发生率的 因素包括 :合并凝血系统疾病、术前存在急性胆管炎 ,术后 3天内应用抗凝治疗以及操作不熟练。然而 ,当采用其他 治疗 ,包括壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时 ,术 后出血的风险也增加。即使患者采用抗凝治疗 ,单纯诊断 性 ERCP以及不行括约肌切开和经黏膜穿刺 (比如单纯支 架放置 )者术后大出血的风险几乎为零。ERCP术后穿孔 的发生率为 013% ～016%。穿孔可由于插镜所致的食管 , 胃、十二指肠的机械穿孔 ,或者由于括约肌切开、导丝置入 或者其他治疗操作所致。手术导致的解剖改变增加穿孔的 风险 (比如既往 B illroth Ⅱ手术患者经输入袢插镜 )。穿孔 201 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Feb. 2008 Vol. 28 No. 2 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 往往需要手术处理。 113　术前应了解患者病史及进行相应的体格检查 　病史 应强调 ERCP操作的适应证、影响内镜检查的因素 (如既往 胃肠手术史 )以及影响内镜治疗的因素 (如心脏除颤装置 植入史 )。病史还应强调以下影响镇静或麻醉的方面 : (1) 重要脏器功能不全。 (2)既往镇静、局麻或全麻过程中曾 出现过的不良反应。 (3)药物过敏史、目前应用的药物以 及潜在的药物相互作用。 (4)最后一次进食的时间和食物 的性质。 (5)吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史。应对患者 进行体检 ,包括重要生命体征、心肺听诊以及呼吸道评价。 114　评价操作的困难程度 　一般来说 ,难度较大的操作成 功率较低 ,而并发症发生率较高。对于较容易操作的病例 , 成功率应在 80% ～90%。缺乏经验的 ERCP医师不应尝试 操作难度较高的病例。一般诊断性 ERCP属于较容易操作 的病例 ,而 B illroth Ⅱ胃大部切除术后及小乳头的插管属于 较难的操作 ,而测压、W hipp le术后、Roux2en2Y吻合术后及 胆道镜检查都很难操作。胆管乳头肌切开、< 110 cm的结 石、瘘管或低位肿瘤的支架治疗操作较容易 , > 110 cm的 结石、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆管狭窄相对较难 , B illroth Ⅱ胃大部切除术后、肝管内结石及胰腺疾病的内镜 治疗操作都很困难。 115　高危患者进行高危操作前预防性应用抗生素 　高危 患者包括心血管异常患者 ,如人工瓣膜植入、有细菌性心内 膜炎、体肺循环分流、人工血管移植术后少于 1年以及复杂 的紫绀性先天性心脏病患者 ,因内镜操作会增加细菌性心 内膜炎或血管内感染的机会。高危操作是指那些增加术后 菌血症机会的操作 ,包括已知或可疑的胆管狭窄 ,如原发性 硬化性胆管炎、胆瘘或胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺坏死 ,此 时操作引起的感染风险增加 ,需要预防性应用抗生素。 116　ERCP操作时机的把握 　内镜操作时机应根据患者 情况、需要采取的内镜操作灵活掌握。 117　术前准备 　因为 ERCP操作出现过敏反应的患者很 少 ,所以不强调术前必须进行碘过敏试验。术前 8 h应禁 食水 ,服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长 ,必须口服的 药物可以同时服用 ,如降压药物等 ,对于行十二指肠乳头切 开的患者 ,抗血小板药物以及抗凝药物应该停用 ,到作用基 本消失前才可行手术 ,并且术前应该有正常的血小板和凝 血指标检查结果。 2　ERCP操作术中 本阶段从应用镇静药物及插镜开始 ,直到拔出内镜结 束。包括内镜检查和治疗在内的各种技术方面的要求。 211　插管成功率 　选择性插管是顺利进行 ERCP诊断和 治疗的基础。专家插管的成功率 > 95% ,而 ERCP训练的 目标应 ≥80%。因此 ,大多数 ERCP医师插管成功率应 > 85% ,而 > 90%是一合理的目标。因为麻醉不充分、既往腹 部手术 (W hipp le手术、B illroth Ⅱ吻合、胃空肠吻合术、肝管 空肠吻合术 )以及十二指肠梗阻失败者应除外。 应该注明选择性深插管是否成功及插管采用的辅 助器械。报告还应包括 X线照片、以及内镜发现的异常情 况。当常规插管失败后 ,乳头预切开可能会使插管成功 ,而 乳头预切开会增加 ERCP术后并发症。大多数专家应用该 技术的比例不超过 10% ～15% ,不应将其视为常规插管的 替代方法。 对于最常应用的技术 ,比如取石、缓解胆管梗阻、瘘管 支架放置 ,成功率应 > 85% ,失败的 ERCP可能会导致并发 症 (胆管炎、胰腺炎 ) ,需要进一步处理。 212　胆总管取石 　急性胆管炎和严重的急性胆源性胰腺 炎需要快速解除胆道梗阻。要求 ERCP医师通过括约肌切 开、气囊或网篮取石技术 ,对 85%以上的患者完成取石操 作。如果以上操作失败 ,机械碎石可将成功率提高到 90% 以上 ,而只有少数患者需要电动液压、激光、体外微波碎石 术 ,可将取石成功率提高至接近 100%。 213　胆管分叉处以下部位梗阻的支架放置 　原因包括胰 腺癌、难以取出的或大的胆总管结石和良性狭窄 (慢性胰 腺炎、胆管术后 )。胆管炎以及器械或造影剂接触胆系的 临床黄疸患者 ,应该解除胆系梗阻。胆管分叉以下部位的 梗阻 ,与肝门部梗阻相比 ,操作相对容易 , ERCP医师对非 肝门部位胆管梗阻支架放置成功率应 > 80%。 214　图片记录 　主要的异常发现应该有图片记录。这是 内镜质量控制的一项重要内容。 215　患者监护 　应该对患者进行血氧饱和度、心率、血压 监测 ,尤其对于镇静或麻醉下的患者尤为重要。 3　ERCP操作术后 应该对患者提供 ERCP操作术后指导、完成操作记录、 识别并记录并发症、病理追踪。 311　患者指导 　应该对患者提供以下指导 ,包括饮食限制 情况、是否可恢复术前用药、是否进行某些行为限制 ,如开 车等。提醒患者可能会出现的并发症情况及应对措施。 312　内镜报告 　应包括以下内容 :检查日期、患者姓名、性 别、年龄、内镜操作医师及助手、内镜操作过程、内镜型号、 采用的药物 (镇静剂和麻醉剂 )、术中取得的组织以及液体 标本情况、内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜 照片、介入治疗结果 (如果有的话 )、并发症 (如果有的话 )、 下一步建议。 313　并发症 　应该记录是否发生 ERCP相关的胰腺炎、出 血、穿孔等。 314　病理随访 　病理结果经常改变或决定随后的治疗方 案 ,比如是否需要再次内镜检查、以及是否需要手术治疗。 (参照美国 ASGE Quality indicators for endoscop ic retrograde cholangiopancreatography制定 , 2007年 6月 16日中国医师 协会消化医师分会第一届委员会第二次全体会议通过。) 2007 - 11 - 11收稿　本文编辑 :刘　瑾 3012008年 2月第 28卷第 2期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net