DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析

状态，肿瘤细胞数目少，明消痰散结方有明显的 促进胃癌细胞凋亡、抑制胃癌细胞增殖的作用，从 而可减少肿瘤复发转移的物质基础，达到带瘤生存 和提高生存质量的目的。 参考文献 1 Hohenberger P，Gretschel S. Gastric cancer［J］. Lancet，2003，362： 305-315. 2 魏品康，高慧晨，张申，等. 中药金龙蛇口服液临床应用［J］. 中医杂志，1996，37（增刊）：421-422. 3 李相勇，魏品康. 金龙蛇口服液治疗晚期胃癌的疗效观察［J］. 湖 北中医杂志，2001，23：3-4. 4 许玲，陈亚琳，苏晓妹，等. 裸鼠人胃腺癌 SGC-7901 原位移植模 型的构建及其生物学特性［J］. 肿瘤防治杂志，2003，10：476-478. 5 刘倩，王文奇，毛海婷主编.胃癌［M］.北京：人民卫生出社，2004.104. （收稿日期：2009-06-24；修回日期：2009-09-06） DHS和 PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效 ·短篇报道· 随着社会老龄化的发展，老年股骨粗隆间骨折的发生率 逐渐上升，造成致残致死率增加，国内外专家对高龄骨质疏 松症、股骨转子间骨折的患者，主张积极手术治疗是公认的。 本文回顾性分析 2005 年 7 月~2008 年 3 月收治的老年新鲜 股骨粗隆间骨折患者 88 例，分别采用动力髋螺钉（DHS）和 股骨近端髓内钉（PFN）进行内固定治疗，对围手术期情况和 疗效进行比较和分析。 1 资料与方法 1 . 1 一般资料 88 例老年骨质疏松症性股骨粗隆间骨折 患者，男 56 例，女 32 例，年龄 65～93 岁。 骨质疏松症诊断依 据 X 线片或骨密度检查 ,依照 Singh 指数，Ⅳ度以下定为骨 质疏松症。本组 88 例患者均有不同程度的骨质疏松症，其中 70例入院前已明确诊断，另 18 例入院后明确诊断。分别采用 DHS 和 PFN 行内固定治疗，其中，DHS 组 49 例，男 28 例，女 21 例，平均年龄 76.5 岁；PFN 组 39 例，男 28 例，女 11 例，平 均年龄 78.2 岁。 1 . 2 骨折分型 按 Evans 标准分型，Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ 型：可复位的移位骨折；Ⅲ型：不能复位的移位骨折；Ⅳ型：粉碎 性骨折。 逆粗隆间型骨折。 DHS 组：Ⅰ型 14 例、Ⅱ型 23 例、 Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 3 例；PFN 组：Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 9 例、Ⅲ型 17 例、Ⅳ型 9 例、逆粗隆间型 3例。 1 . 3 手术方法 对老年股骨粗隆间骨折应充分做好术前准 备，在有效治疗内科疾病基础上，采用连续硬膜外麻醉或全 麻，在 C 型臂 X 线机监视下手术。 患者仰卧于骨科牵引床 上，牵引患肢至骨折复位满意，如闭合复位不满意，可小切口 协助复位。 DHS组取髋关节外侧切口，显露大粗隆、股骨上端 及股骨颈，打入加压螺钉导针，置入加压螺钉，最后置入侧方 钢板。 PFN 组亦采用牵引床牵引，闭合复位后，取大粗隆顶点 上方纵行切口，大转子顶点稍偏外侧作为进针点插入带连 接器的主针，少数插入困难者需扩髓，近端针尾平齐大粗隆 顶点为止，再次透视见骨折复位满意后，通过导向器向股骨 颈内打入导针，拧入拉力螺钉，然后经导向器打入远端锁钉。 1 . 4 术后处理及康复 2 组患者术后均静脉应用抗生素 2～ 3 d。 术后行踝、趾关节的被动活动，麻醉消退后行下肢肌肉 等长收缩。 术后每 4 周复查 X 线平片，有骨折愈合迹象时开 始部分负重，骨折愈合后完全负重。 1 . 5 观察指标与疗效评定标准 患者手术时间（从手 术开始到手术结束，包括术中透视时间）、出血量、创口大小 及术后髋关节功能评分。 术后髋关节功能采用 Harris 法评 分，疗效标准：优≥90，良 80～89，可 70～79，差<70。 1 . 6 统计学处理 应用 SPSS 10.0 软件进行统计学分析， 两组均数比较采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验，P<0.01 为 差异有统计学意义。 2 结果 两组均随访 3～50 个月，平均 24 个月。PFN 组手术时间、 切口平均长度、术中平均出血量 ，与 DHS 组比较差异有统 计学意义（P<0.01），见表 1。 术后髋关节功能评分，DHS 组和 PFN 组术后功能恢复优良率分别为 85.7%、92.3%，两组比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。 3 讨论 股骨粗隆间骨折是临床上一种多发于老年人的常见病， 约占髋部骨折的 31%～51%，而高龄老年人粗隆间骨折的特 点除骨质疏松外，骨折常为粉碎性不稳定骨折，易发生髋内 翻及下肢短缩、畸形，且高龄股骨粗隆间骨折的死亡率较高， 大约 10%～20% 的患者在骨折后 1 年内死亡［ 1 ］。 主要由于高 （下转第 50 页） 组别 例数 出血量（ml） 切口长度（cm） 手术时间（min） DHS组 49 392.3±170.6 18.6±3.8 120.7±36.1 PFN组 39 286.4±98.5 11.3±4.0 95.4±33.2 t 3.42 8.65 3.35 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 表 1 两组围手术期指标比较(x±s) 作者单位：350003 福州，福建省军区福州第一干休所（黄昌富）；南京 军区福州总医院骨外科（周忠）；南京军区 73121部队医院（付佳拥） 黄昌富，周忠，付佳拥 ·38· ［关键词］ 老年人； 骨质疏松； 股骨粗隆间骨折； 动力髋螺钉； 股骨近端髓内钉 ［中图分类号］R68 ［文献标识码］B ［文章编号］1674-3245(2010)01-0038-02 中华保健医学杂志 2010 年 2 月第 12 卷第 1 期 Chin J Health Care Med，February 2010，Vol 12，No. 1 眼球运动正常，不支持进行性核上性眼肌麻痹，该 患者 15 年前曾患蛛网膜下腔出血， 但 2009 年才 出现智能障碍，偶有尿失禁，脑室系统无扩大，不符 合正常颅压脑积水的诊断 ，患者无构音障碍、球 麻痹、额叶释放征、锥体束征，与血管性帕金森综合 征不符。 病例 2、3 患者头颅 MRI 提示多发腔隙性 脑梗死，但患者无构音障碍、球麻痹、额叶释放征、 锥体束征、尿失禁，额叶认知功能检查正常 ，排除 血管性帕金森综合征。 2例患者早期即出现冻结步 态，无少动、强直、静止性震颤，多巴胺能药物无效， 可以排除晚期帕金森病，但头颅 PET/CT 多巴胺转 运体检查与帕金森病相似，与许多报道不一致。在 临床工作中疑似 PPFG的患者，如经济条件允许，应行 头颅 PET/CT多巴胺转运体检查，从而增加病例进一 步观察研究该检查结果对于 PPFG 的临床意义。 Factor等［ 4 ］对曾临床诊断为 PPFG 的 9 例患者 进行了 6~16 年的随访 ,1 例尸检病理诊断为苍白 球、黑质和丘脑下核变性，1 例为路易体痴呆，此 2 例患者在死亡前诊断为 PPFG；3 例发展为进行性核 上性眼肌麻痹，1 例进展为皮质基底节变性；3 例经 10年以上随访仍然符合 PPFG的诊断。 Williams等［8 ］ 对 7 例进展性冻结步态患者进行病理检查，结果 6 例病理诊断为进行性核上性眼肌麻痹，1例为晚期帕 金森病。 因此，冻结步态可以是某些运动障碍疾病 早期突出的临床症状，若冻结步态在数年内始终是 突出的、甚至是唯一的症状，则支持 PPFG的诊断，所 以 PPFG 的诊断需要长期随访甚至尸检病理证实。 本文患者随访 3~5年，临床表现仍符合PPFG的 诊断，但还须长期随访，观察有无新发的症状和体 征，甚或行病理检查，明确诊断，减少临床误诊。 参考文献 1 李在望，熊兵，唐荣华. 原发进展性冻结步态一例［J］. 中华神经 科杂志，2008，41：791. 2 刘振宝，董青，李建萍，等. 原发进展性冻结步态 1 例报告［J］. 中 国神经精神疾病杂志，2009，35：183-184. 3 侯静，张晓红，陈彤，等. 原发性进行性冻结步态［J］. 中华老年心 脑血管病杂志，2009，11：521-522. 4 Factor SA，Higgins DS，Qian J. Primary progressive freezing gait: a syndrome with many causes［J］. Neurology，2006，66：411-414. 5 Zuniga C，Lester J，Cersosimo MG，et al. Treatment of primary pro- gressive freezing of gait with high doses of selegiline［J］. Clin Neu- ropharmacol，2006，29：20-21. 6 Coria F，Santiago M. Rasagiline improves freezing in a patient with primary progressive freezing gait［J］. Mov Disord，2008，23：449-451. 7 Yener GG，Kaya GC，Ozturk V，et al. Improvement in Tc-99m HM- PAO brain SPECT findings during donepezil therapy in a patient with pure akinesia［J］. Ann Nucl Med，2005，19：607-609. 8 Williams DR，Holton JL，Strand K，et al. Pure akinesia with gait freezing：a third clinical phenotype of progressive supranuclear pal- sy［J］. Mov Disord，2007，22：2235-2241. （收稿日期：2009-10-19；修回日期：2009-11-30） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! （上接第 38 页） 龄患者内脏器官生理功能差，储备及代谢功能低下，骨折后 老年人长期卧床，不能负重，失去正常生活的能力，长期卧床 导致褥疮、肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等并发 症发生，造成致残致死率增加。 目前股骨粗隆间骨折患者主要选用动力加压 DHS 或 股骨近端 PFN 来固定，从生物力学角度出发，采用微创方法 内固定对老年患者最有利。闭合复位可保留骨折断端的血肿 （骨折愈合的一个重要因素），髓内固定不需要剥离软组织， 降低了手术创伤、失血、术后感染及发生切口并发症的危险。 自 1997 年 PFN 首次用于临床治疗股骨粗隆间骨折以来，已 显示出较好的疗效。 按 Evans 分类法，不稳定型股骨粗隆间骨折是指Ⅲ～Ⅳ 型骨折及逆粗隆部骨折，其主要表现为粗隆部内侧股骨矩、 大粗隆、小粗隆及粗隆下形成 3 块或 3 块以上的骨折块，而 老年患者很多为这种临床症状，对于反粗隆间骨折应用 DHS 治疗效果往往不理想，因为易出现骨折近段向外移，骨折远 段向内移，导致骨折端分离，此时没有内侧皮质的支持，内固 定物承受负荷，容易造成拉力螺钉的松动、拔出、折断，导致 骨不连，失败率高达 24%～56%［ 2 ］。因此，对反粗隆间骨折，特 别适用 PFN。 在严重的骨质疏松症患者PFN 双钉固定设计 抗切出稳定性比 DHS 高 ，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能 力比 DHS 强，即便是骨质疏松非常严重的患者，仍可以感 觉到牢固的固定，同时，PFN 内固定采用闭式操作，对骨折 端不进行过多剥离，从而减少了手术带来的创伤、失血、感染 等，缩短了手术时间，并允许其术后较早的活动和负重。从本 组病例观察到 PFN 内固定在手术创口，出血量，手术时间上 均优于 DHS 组，术后髋关节的综合评分也显示 PFN 组优良 率高于 DHS 组，表明 PFN 的设计和优点更适用于老年、骨质 疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者。 参考文献 1 Strauss E，Frank J，Lee J，et al. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation ［J］. Injury，2006，37：984-989. 2 刘德强，赵亮，李广义，等. PFN 治疗老年股骨粗隆间骨折疗效及 并发症分析［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21：657-659. （收稿日期：2009-06-15；修回日期：2009-08-15） ·50· 中华保健医学杂志 2010 年 2 月第 12 卷第 1 期 Chin J Health Care Med，February 2010，Vol 12，No. 1